Niet-gecontracteerde zorg: rechter verbiedt inkoopeisen zorgverzekeraar

Zorgaanbieders die zorg verlenen zonder dat zij een contract hebben met een zorgverzekeraar zijn een doorn in het oog van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars stellen dat deze vorm van zorg verlenen fraude in de hand werkt en dat zij geen toezicht kunnen uitoefenen op de kwaliteit van de geleverde zorg. Zorgverzekeraars wensen overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders met daarin omzetplafonds en kwaliteitseisen.

Eisen aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Door het wettelijk verankerde 'hinderpaalcriterium' mag de vergoeding voor geleverde zorg, ook door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, niet zodanig laag zijn dat cliënten feitelijk geen vrijheid hebben bij hun keuze voor een zorgaanbieder. In de regel houdt dat in dat cliënten de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor tenminste 75 procent vergoed krijgen.

De afgelopen jaren stellen zorgverzekeraars steeds meer eisen aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders voordat zij over (kunnen) gaan tot vergoeding. Sinds begin dit jaar stelt Zilveren Kruis bijvoorbeeld een machtigingseis: om voor vergoeding in aanmerking te komen dient men eerst te beschikken over een machtiging van de zorgverzekeraar. Daarnaast geldt in sommige gevallen een cessieverbod, hierdoor is het niet mogelijk dat de zorgaanbieder rechtstreeks de betaling afwikkelt met de zorgverzekeraar en wordt de cliënt opgezadeld met de declaraties.

Vonnis: belangen niet-gecontracteerde zorgaanbieders worden verwaarloosd

In een zaak tegen Zilveren Kruis over wijkverpleging vindt de rechter de door de zorgverzekeraar gestelde inkoopeisen onrechtmatig, aldus de uitspraak op 23 februari 2018. De rechter stelt dat Zilveren Kruis voor 2018 maar een derde van de wijkverpleging-aanbieders heeft gecontracteerd; de kleine aanbieders hebben bijna geen kans op een contract. De rechter haalt vervolgens een streep door de gestelde machtigingseis en het cessieverbod. Deze laatste hield in een eerdere zaak overigens nog wel stand. Als gevolg van dit gewezen vonnis mag Zilveren Kruis geen voorafgaande machtiging meer verlangen en dient zij mee te werken aan gewenste cessies. Dit geldt voor alle zorgverzekeringen die onder Achmea vallen.

Toekomst

Zorgverzekeraars zijn creatief in het stellen van voorwaarden om een halt toe te roepen aan niet-gecontracteerde zorg. Door de uitspraak van 23 februari 2018 is een streep gezet door de gestelde machtigingseis en het cessieverbod. Enerzijds hebben cliënten de vrijheid in de keuze van hun zorgaanbieder. Dit is wettelijk verankerd in het hinderpaalcriterium, dat evenwel de concrete invulling aan de rechter lijkt te laten. Anderzijds stellen zorgverzekeraars dat niet-gecontracteerde zorg fraudegevoelig is en dat daarmee de kwaliteit van de zorg minder gewaarborgd is. Het lijkt aan de wetgever om meer duidelijkheid te gaan scheppen.

Heeft u vragen over niet-gecontracteerde zorg? Neem contact op met één van onze Healthcare specialisten.