Healthcare

Aankondiging terugdringen niet-gecontracteerde zorg

Jeroen Bos Jeroen Bos

Het aandeel niet-gecontracteerde zorg moet omlaag. Daarom zijn er maatregelen aangekondigd van het kabinet en zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties om contractering in de zorg te bevorderen. Contracten dragen bij om goede zorg tegen een redelijke prijs te leveren en moeten ook bijdragen aan een doelmatiger inzet van personeel. Indien het aandeel niet-gecontracteerde zorg ondanks de maatregelen niet daalt zijn verdergaande aanpassingen in wet- en regelgeving noodzakelijk. Om die reden bereidt het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een wetswijziging voor.

Stijging niet-gecontracteerde zorg

Met name in de wijkverpleging (2015: 1,3 procent, eerste helft 2017: 6,2 procent) en de GGZ (2014: 4,4 procent en 2016: 6,3 procent) stijgt het aandeel niet-gecontracteerde zorg in een hoog tempo, blijkt uit onderzoek van Vektis. Het Ministerie geeft aan dat in de niet-gecontracteerde wijkverpleging de kosten per cliënt ongeveer twee keer zo hoog zijn, in totaal circa 100 miljoen euro aan extra zorgkosten, zonder dat de kenmerken van de cliënten daarvoor een verklaring geven. Voor dat bedrag kunnen wijkverpleegkundigen ongeveer 16.000 extra cliënten helpen.

Er wordt onderkend dat het niet kunnen of willen sluiten van een contract aan alle betrokken partijen ligt. Zorgverzekeraars willen vaak geen kleine of nieuwe zorgaanbieders contracteren omdat die niet voldoen aan de minimale eisen. Zorgaanbieders contracteren niet omdat zij de tarieven of omzetplafonds te laag vinden. Anderen willen onafhankelijk zijn van de zorgverzekeraars.

Maatregelen voor het contracteerproces en contracteergraad

Er zijn afspraken gemaakt over maatregelen om het contracteerproces te verbeteren, de contracteergraad te verhogen en de informatie voor verzekerden te verbeteren. De maatregelen om het contracteerproces te verbeteren zien met name op het stimuleren van contact en transparantie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daarnaast moeten administratieve lasten worden terug gedrongen. De NZa moet de verbetering van het contracteerproces monitoren.

Maatregelen die de contracteergraad moeten verhogen realiseren zorgverzekeraars door beschikbare mogelijkheden te benutten. Waaronder die het zorgaanbieders lastiger maken om niet-gecontracteerde zorg te leveren, zoals het cessieverbod, de betaalovereenkomst en het machtigingsvereiste. Over deze maatregelen lagen partijen in het verleden al vaak met elkaar overhoop en hierover is veel geschreven en geprocedeerd. Eerder zijn dergelijke maatregelen door de rechter verboden, maar meer recent op 18 september 2018 weer niet onrechtmatig bevonden door het Hof Arnhem-Leeuwarden. Indien blijkt dat het nodig is, is het kabinet bereid deze mogelijkheden beter in de wetgeving vast te leggen.

Hinderpaal

In het verlengde van de hiervoor genoemde maatregelen om het leveren van niet-gecontracteerde zorg lastiger te maken ligt de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Voor het geval dat in 2019 blijkt dat de contracteergraad niet voldoende stijgt door de beschikbare maatregelen bereidt het kabinet een wetswijziging voor die de overheid de mogelijkheid biedt voor bepaalde sectoren de hoogte voor niet-gecontracteerde zorg in regelgeving vast te leggen en deze niet langer over te laten aan verzekeraars en daarover ontstane jurisprudentie.

Op grond van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw) hebben cliënten een vrije keuze voor zorgaanbieders. Uit jurisprudentie blijkt dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde niet zo laag mag zijn dat deze een hinderpaal vormt voor verzekerden in hun vrije keuze. In de regel krijgen verzekerden voor niet-gecontracteerde zorg op basis van een natura-polis gemiddeld 75 procent van het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ vergoed. Zorgverzekeraars blijken in de praktijk evenwel verschillende uitgangspunten te hanteren. Hieromtrent procederen Stichting vrije artsenkeuze en een viertal zorgverzekeraars momenteel.    

Het kabinet is nu dus bereid de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mogelijk vast te leggen in regelgeving, doch stelt dat zij zal borgen dat dit niet een hinderpaal is voor verzekerden bij hun keuze voor een zorgaanbieder. Het is de vraag of en hoe dat te realiseren is. Indien beoogd wordt de vergoeding zodanig te verlagen om de contracteergraad te verhogen kan gesteld worden dat feitelijk een hinderpaal gevormd wordt. Het is afwachten hoe het voorstel luidt en of het inderdaad geen (feitelijke) hinderpaal vormt ofwel voorgesteld wordt artikel 13 Zvw te wijzigen. Dit laatste ligt gevoelig, in 2014 is een wetsvoorstel waarin tevens artikel 13 Zvw zou wijzigen verworpen na de nodige onrust.

Heeft u vragen over het terugdringen van niet-gecontracteerde zorg? Neem contact op met één van onze specialisten.

Actualiteiten